Mai multe nereguli au fost descoperite la Spitalul CF 2, în urma unui control efectuat de Ministerul Sănătății, după transfuzia greșită, anunță Realitatea Tv. Ministerul anunță că va înainta Parchetului de pe lângă Judecătoria Sectorului 1 raportul de control rezultat în urma verificărilor de la spitalul CF2 în vederea analizei existenței unor posibile fapte de natură penală.
Descoperire incredibilă după ancheta ministerului Sănătății la spitalul CF 2, în cazul transfuziei greșite de sânge. Rezultatele publicate de minister scot la iveală un adevărat haos. Identificarea pacientei a fost greșită înainte de recoltarea probelor pretransfuzionale, iar probele prelevate au fost etichetate greșit.
Controlul a avut loc în perioada 22 august - 25 august. A fost verificat, în principal, managementului medical și procedural pentru cazul pacientei care a suferit accidentul transfuzional.
Concluziile raportului de control arată că:
1. Nu există la nivelul secției de obstetrică-ginecologie o procedură operațională pentru prescrierea analizelor în funcție de tipul intervenției medico-chirurgicale.
2. Nu a fost înscrisă în foaia de observație (FOCG) a pacientei efectuarea grupei sanguine ABO Rh(D).
3. Identificarea pacientei a fost greșită înainte de recoltarea probelor pretransfuzionale. Consecința a fost etichetarea greșită a probei de sânge. Procedura operațională pentru recoltarea probelor pretransfuzionale nu descrie explicit etapele identificării pacientului.
4. Consimțământul informat privind transfuzia nu a fost semnat de către pacienta și nu există dovezi că pacienta a fost informată cu privire la posibilitatea administrării transfuziei, act medical posibil în contextul unei afecțiuni ginecologice neoplazice.
5. Procedura de solicitare și administrare a sângelui și componetelor sanguine în blocul operator nu a fost respectată–nu s-a completat bonul cerere de sânge de către medicul prescriptor, nu s-a solicitat o nouă probă de sânge pretransfuzional, nu s-a consemnat în FOCG indicația de transfuzie și monitorizarea pacientei.
6. Controlul ultim pretransfuzional la patul bolnavului/bloc operator nu a fost efectuat, acest fapt fiind cauzat și de inexistența la data producerii evenimentului a cardurilor specifice prin neachiziționarea acestora de către spital. La data controlului cardurile specifice fuseseră achiziționate și controlul ultim pretransfuzional se poate efectua.
7. Reacției postransfuzionale la pacienta nu a fost raportatăde către medicul coordonator UTS și medicul anestezist curant. De asemenea nu s-a comunicat echipei chirurgicale eroarea transfuzionalăcare a dus la apariția CID-ului. 8. Fișele de post ale medicilor prescriptori și ale asistenților medicali din secții nu au consemnate explicit atribuțiile care le revin în activitatea transfuzională conform Ordinului MSP nr. 1224/2006.
9. Au fost constatate înregistrări absente sau incomplete în FOCG a pacientei: indicația de transfuzie, diagnosticul de reacție hemolitică posttransfuzională, momentul începerii/terminării transfuziei, persoana care a administrat/monitorizat transfuzia.
În altă ordine de idei, deși spitalul deține autorizație sanitară de funcționare cu program de conformare, acesta a fost vizat sanitar de către reprezentanți ai Serviciului Medical al Ministerului Transporturilor contrar dispozițiilor legale. Pentru abaterile constatate la nivelul spitalului pe linie igienico-sanitară, sterilizare, gestionarea deșeurilor au fost aplicate sancțiuni contravenționale în sumă totală de 9.100 lei.
